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胃排空率对乙酰氨基酚(了解糖尿病与胃排空的相互影响)

福瑞号2023-01-09 07:23:17投稿120

原创刘艳、高蕾莉医学界内分泌频道收录于合集 #EASD 2022 9个

*仅供医学专业人士阅读参考

来看看Camillo Golgi奖的获得者如何解读

在今年的欧洲糖尿病研究协会（EASD）大会上，来自澳大利亚的Michael Horowitz教授荣获Camillo Golgi奖*，并进行了题为“糖尿病患者的胃排空-回顾与展望：从正反相对的视角”（Gastric emptying in diabetes-backwards and forwards. A perspective from the antipodes）的获奖主题报告。

*1906年Camillo Golgi凭借在神经系统与肾脏生理学方面的研究成果获得诺贝尔奖。为了纪念这位伟大的医学家，EASD设立了以其名字命名的奖项，以奖励在糖尿病并发症的组织病理学、发病机制、预防及治疗等领域有杰出成就的学者。

Michael Horowitz教授以古希腊医生Aretaeus of Cappadocia的“糖尿病是胃的疾病”开篇，详细阐释了胃排空在糖尿病发病机制及管理中的核心价值和意义。

糖尿病与胃排空相互影响

1958年Kassander教授在其发表的论文中指出：“糖尿病性胃轻瘫常常被忽视，而这反过来会影响到血糖的满意控制”。

Michael Horowitz教授如今的研究显示，在长病程的糖尿病患者中，30%到50%的长期血糖控制不佳的T1DM或T2DM患者存在胃排空延迟（见图1）。

图1 长病程T1DM和T2DM患者的胃排空

另外一项研究（见图2）则显示，在血糖控制良好的T2DM患者中，胃排空通常是正常或异常加速的。

图2 血糖控制良好的T2DM患者：土豆泥（369Kcal）餐后的胃排空

为什么临床会关注糖尿病与胃排空的关系？

因为既往在T2DM患者的研究中发现，胃肠道症状与焦虑、抑郁等精神障碍存在相关性，会对生活质量造成负性影响。因此当糖尿病患者出现胃肠道症状时，应使用有效的检测方法评估胃排空。但遗憾的是，目前的研究显示胃排空延迟仅是胃—十二指肠动力异常的标志，而与胃肠道症状并无因果关联。因此既往长期致力于改善胃“泵”功能的研究之所以不成功就是因为将二者的关系过于简单化了。

而另一项研究是在健康受试者和2型糖尿病患者中进行的。研究显示，胃排空是影响血糖的重要因素。因此，胃排空（即使是正常的胃排空）也对餐后血糖有着至关重要的影响。在T2DM患者中，通过延缓胃排空可降低服糖后2小时的血糖偏移。在接受胰岛素治疗的T1DM或T2DM患者，胃排空异常既影响胰岛素的需要量，也会影响胰岛素给药时间是否恰当。胃排空异常的患者更易发生更严重的血糖波动。

胃排空的生理和发病机制

为什么会出现这些情况？我们先来了解一下胃排空的生理机制。

在胃内，固体食物被研磨成非常细小的颗粒，然后以精确调控的速度被排入小肠。正常的胃排空速度在个体间有很大差别，约为每分钟1-4Kcal，但在个体内却非常稳定。胃排空的速度依赖于胃近端、胃窦、幽门和十二指肠的整体动力，后者主要受营养素与小肠间相互作用产生的负反馈来调节。Cajal发现，胃也具有和心脏类似的“起搏细胞（pacemaker cell）”，但不像心脏每分钟起搏60-70次那么多，而是约3次/分钟。

胃对固体、非营养素液体、营养素液体的排空模式有很大不同（见图3）。固体物质的胃排空会先有30分钟左右的延迟相，之后其排空量随时间延长以近似线性模式增加；对于不含营养素的液体（如水），其排空量（体积）随时间延长呈单指数曲线模式增加；若将营养素加入液体中，其排空模式则更加接近线性。

图3 胃排空的模式

那为何患者会出现糖尿病性胃轻瘫？

这一疾病其实存在着复杂而广泛的发病机制，其中急性高血糖引起的可逆的胃排空功能障碍值得关注。

在长病程的T1DM患者中，血糖急剧升高组发生胃排空延迟的人数多于血糖正常组（见图4）。

图4 急性高血糖（高达15mmol/L）对长病程T1DM病患者胃排空的影响

而在动物实验中，在给予胰岛素90分钟后，狗的胃动力增强；但当给予静脉葡萄糖后胃动力回到基线水平。早在1953年Bachrach就指出：“低血糖时胃的活动增强是一种调适性反应，它为机体快速消化食物做准备。因为摄入食物是改善低血糖的必要条件”。一系列T1DM的也研究表明，与正常血糖组相比，胰岛素介导的急性低血糖（2.6mmol/L）加速了T1DM患者的胃排空。这种反向调节机制尚需要更多的研究去探索。

如何检测与处理？

现在有很多测量胃排空的方法和手段。但在很久以前测量胃排空的方式是这样的：圣罗马帝国皇帝Frederick 二世（1193-1250）命令两个人吃一顿大餐，然后派一个人去打猎，而另外一个人休息，以期望确定在哪种情况下有助于胃排空（即“消化”）。然后他处决了这两个人并剖开了他们的内脏，结果发现休息的那个人胃是空的，而打猎那个人胃是满的。

目前测量胃排空的方法中核素显像法是金标准（见图5），而非放射性同位素呼吸试验是可选择的替代方法。对乙酰氨基酚（醋氨酚）吸收法是间接测定胃排空的方法，但不能用于固体食物胃排空的测定。

图5 胃排空核素显像法

而目前对于胃轻瘫的治疗——来自开放标签的病例研究结果令人欣喜，但来自极少数对照临床试验的结果却差强人意。除了目前公认的治疗胃肠症状相关的糖尿病性胃轻瘫的方法之外，非常重要的是要将治疗的关注点从加速胃排空转向改善特定的胃肠道症状。

目前胃电极刺激治疗已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准，尽管作用机制尚不明确（增加胃的张力？）且不增加胃排空，但它通过低能、高频的脉冲刺激胃窦可减轻呕吐；还有许多新型胃动力药物可加速胃排空、改善胃肠道症状，但目前无一进入临床。

饮食和药物调节怎么做？

那如果想要通过饮食和药物进行调节，该怎么做？

营养素“前负荷（preload）”（餐时先进食少量的大分子营养素，如蛋白质）可能能够通过影响相关激素的分泌减缓胃排空、减少后续摄食量，从而降低T2DM患者的餐后血糖。在年轻健康受试者中的研究显示，与促胰岛素作用相比，外源性胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）更多地通过对胃排空的抑制作用来降低餐后血糖。

部分短效GLP-1RA可剂量依赖性地延缓T2DM患者的胃排空，延缓的程度依赖于基线的胃排空且可预测餐后血糖的降幅；部分长效GLP-1RA具有持续延缓胃排空的作用。

最后，Michael Horowitz教授建议，在降低餐后血糖的新型治疗研发试验中采用精准的技术对胃排空进行检测与评价，以期进一步阐明胃排空与糖尿病的关系与机制。正如Camillo Golgi所说：“I have already obtained magnificent results and hope to do even better in the future（我已经取得了辉煌的成绩，希望将来能做得更好）”。

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