黑色otc对乙酰氨基酚(慢性肾脏病)

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这是哆啦问药的第211期推送

*本文为「哆啦问药」原创内容

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大家好，我是陈默，一个想装进所有药学知识的临床药师。好久不见～

非甾体类抗炎药（NSAIDs）是常用的镇痛药，头痛脑热、关节痛、痛风、女性痛经等等情况下，可以用来缓解疼痛症状。很多NSAIDs属于非处方药（OTC），比如我们熟知的布洛芬、对乙酰氨基酚等，且市面上有许多复方感冒药也含有NSAIDs成分。长期使用NSAIDs可导致肾毒性，诱导或加重肾损伤。那么对于慢性肾脏病（CKD）患者，NSAIDs的应用是否安全呢？又有哪些需要注意的地方呢？

小编近期看到一篇文章，对这一问题进行了比较全面的分析和总结，已于2020年发布在肾脏病学权威期刊《American Journal of Kidney Diseases》（AJKD）上。原文很长，小编节选、编译、整理后，分三篇分享给大家。

PART 1 前列腺素和肾脏

1.1

NSAIDs的药理作用

NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）发挥镇痛、抗炎和解热作用。COX酶将从细胞膜上释放出来的花生四烯酸转化为各种类花生酸，即血栓素和前列腺素。这些脂肪酸衍生物在局部以局部旁分泌和自分泌的方式起作用，主要作为系统激素影响的调节剂。

COX有两种异构体形式：COX-1和COX-2，具有独立但重叠的作用。

COX-1：在许多组织中表达，维持基本的生理功能，包括维持肾脏灌注和功能，调节血小板聚集，保护胃黏膜；

COX-2：其表达被生长因子、细胞因子和其他外部信号修饰，并在炎症反应中上调。在肾脏中也具有组织性表达。

1.2

NSAIDs肾毒性

在有效循环血容量（ECV）降低和GFR降低等需要增加肾血流（RBF）的情况下，COX-2主要负责前列腺素的产生，以响应血容量收缩和循环血管紧张素II的应激，在肾脏保护中发挥关键作用。人肾脏中COX-1 和COX-2的表达和前列腺素作用的位点如图1所示。

图1. 在肾脏中表达COX亚型和前列腺素（PGs）产生的主要位置。绿色字体：COX-1表达的位置；蓝色字体：COX-2表达的位置；黑色字体：COX-1和COX-2均表达的位置。TAL：髓袢升支粗段；TXA2：血栓素A2.

前列腺素在调节RBF和GFR中起着很重要的作用，可见下表1所示。血管扩张性前列腺素抵消血管收缩作用，以维持RBF、GFR和肾小管周围毛细血管灌注。前列腺素也会影响肾脏对钠、水和钾的处理。与许多单向调节的全身性激素不同，前列腺素对钠、水和钾的调节是双向、复杂且高度局部的。

在ECV不足的情况下，前列腺素的产生来增加RBF、肾素产生和水钠潴留。在CKD患者中，前列腺素产生的增加，是一种改善剩余肾单位灌注的机制，即使在容量并未耗尽的情况下也是如此。即使在肾小球滤过率轻度降低的情况下，这对于维持基线GFR也是很重要的。

因此，NSAIDs对COX-2的抑制可能是其肾毒性的主要原因。

PART 2 NSAIDs和CKD

2.1

当前的指南推荐

在医学界，NSAIDs被认为对CKD患者是有害的。目前的临床指南推荐：

GFR>30mL/min/1.73m2：避免长期使用NSAIDs

GFR